۱. خوشآمد و مسیر درس
استاد کلاس را با خوشآمدگویی و احوالپرسی آغاز میکند. از دانشجوها میپرسد «ورودی چند هستید؟» و پاسخ ورودی ۱۴۰۴ است. استاد شوخی میکند که «چه زود دیر میشود!» و ادامه میدهد:
«دیگه اینکه دانشگاه هستید، رشتهی دلخواهتون رو دارید میخونید، شروع کردید، سر کلاس هستید؛ خیلی مهمه… شش سال بعد به جاهای بدی نمیرسید!» متن، خط ۲۷ و ۳۱ (نقل کوتاه)
از دانشجوها میپرسد ترم گذشته چه خواندند و خودش جواب میدهد: «تقریباً هیچی!» چون کلاسها مجازی بود و درس جدی برگزار نشد؛ اما میافزاید که «زحمت شماست دیگه» و مطالعه از این به بعد به عهدهٔ خود دانشجوست.
سپس نام درس را میپرسد: اپیدمیولوژی.
استاد تأکید میکند که سعی میکند سر وقت بیاید و از دانشجوها هم میخواهد بهموقع حاضر شوند. علت دیر رسیدن آن روز، هماهنگی نکردن با نمایندهٔ کلاس (آقای بهکامی و آقای ثنایی) بود.
۲. اپیدمیولوژی، رشتهای چندرشتهای
استاد میگوید تصور «دو سه تا کتاب بخونیم بشیم پزشک» واقعی نیست. رشتهٔ پزشکی چندرشتهای (Multi-disciplinary) است و از سالهای ابتدایی، همهٔ دروس علوم پایه به هم وصلاند. او مسیر ششهفتساله را اینطور توصیف میکند:
| درس | چه چیزی میدهد (به بیان استاد) |
|---|---|
| آناتومی | ساختار بدن |
| فیزیولوژی | کارکرد بدن |
| بیوشیمی | ساختار شیمیایی بدن |
| میکروبیولوژی، انگلشناسی، قارچشناسی، ویروسشناسی | پاتوژنهایی که نوع انسان را تحت تأثیر قرار میدهند * |
| ایمنیشناسی | نحوهٔ مقابلهٔ بدن با پاتوژنها |
* متن کلاس «پتهاجوماتی» نوشته است؛ اینجا «پاتوژنهایی» خوانده شده است (احتمال خطا در متن). متن، خط ۱۵۳
استاد میگوید دو سال اول، دانش را یاد میگیرید؛ بعد از آن بهعنوان آبزرور (Observer) در بخشهای بالینی حاضر میشوید — همان دورهٔ استیجر و اکسترن — که در آن «هیچ کار میکنند» (کار مستقلی انجام نمیدهند) و همزمان دورهٔ فیزیوپاتولوژی را میگذرانید. فیزیوپاتولوژی یعنی فیزیولوژی بدن در حین ابتلا به بیماریها. بعد پاتولوژی و دروس دیگر میآید، و در انتها دورهٔ اینترنی/کارورزی که در آن مهارت (Skill) را یاد میگیرید. استاد اضافه میکند که در «دو پایان دوره» با دانشجوها در فیلد خدماتی هم دوباره دیدار میکند.
استاد از علاقهٔ شخصیاش میگوید: پزشکی خوانده و بعد رفته این رشته را خوانده؛ از خارج هم اپلای کرده و پذیرش گرفته بود، «شانسی اینجا امتحان دادیم و ناچار شدیم بمونیم»؛ یعنی بر اساس علاقهٔ خودش این مسیر را انتخاب کرده. رشتهٔ خوبی است و کاربردش «گسترده و عمیق» است.
اپیدمیولوژی یکی از آن دروس «بسیار مهم» در این مجموعه است: پاسخهای آن از سطح فرد تا جامعه و تا کل دنیا اثر میگذارد.
۳. سؤالهایی که اپیدمیولوژی پاسخ میدهد
استاد میگوید هر روز از خودمان سؤال میپرسیم و این سؤالها همانهایی هستند که در جامعه وجود دارند و باید پاسخ داده شوند:
- خوردن گوجهفرنگی خوب است؟ آیا سیف (Safe) است؟ — استاد توضیح میدهد: «درس ترمینولوژی هم هست؛ همین لغات را با هم مرور میکنیم. سیف بودن یعنی ایمن است، چیزی ایجاد نمیکند.»
- گوجهفرنگی لیکوپن دارد و میگویند برای جلوگیری از کانسر پروستات مؤثر است. متن «کانسار» نوشته؛ منظور «کانسر» (سرطان) است (احتمال خطا در متن). متن، خط ۲۶۷
- سرطان ریه با سیگار کشیدن ارتباط دارد؟
- چگونه میشود از خشونت علیه جوانها جلوگیری کرد؟
- علت چاقی در جامعه چیست؟ — «الان حدود ۷۰ درصد جامعه، شاید بیشتر، دچار اضافهوزن یا چاقیاند. چرا؟»
- چه کسانی در معرض خطر سوءمصرف مواد هستند؟
استاد میگوید این سؤالها موضوعاتی اجتماعیاند که دانشجوها بیشتر با آنها آشنا هستند؛ بخشی هم تدریجاً با خواندن کتابهای تکست روشن میشود.
۴. نقش «تعریف» در پزشکی
استاد مثال میزند: وقتی کتابهای تخصصی را باز میکنید — بیماریهای قلبیعروقی در هاریسون، مباحث داخلی در سسیل، و اگر رزیدنت قلب شدید برانوالد — اولین چیزی که میبینید Definition است.
مثال نارسایی احتقانی قلب (CHF) را میآورد: کتاب میگوید این بیماری کرایتریو (Criteria) دارد؛ اگر کسی سه مورد از پنج کرایتریو را داشته باشد، میگوید دچار نارسایی احتقانی قلب است. و بر اساس همین تعریف است که پزشک بیمار را تحت درمان قرار میدهد.
بعد سراغ یافتههای عینی میرویم: صداها، رادیوگرافی سینه، الکتروکاردیوگرام و ویژگیهای هرکدام. همهٔ اینها با داشتن دانش اپیدمیولوژی بهصورت مدون، نظاممند و کلاسیک تدوین و در اختیار دانشگاههای پزشکی دنیا قرار میگیرد تا بر اساس آن تشخیص بدهند، درمان بگذارند و نظر بدهند.
و مثال سؤال بیمار: «مریض ما سرطان معده دارد، چقدر عمر میکند؟» — استاد میگوید پاسخ همهٔ اینها از طریق یک متد و رشتهٔ چندرشتهای به نام اپیدمیولوژی داده میشود.
«این هم انگلیسی نوشتنش به اینه که نمیخواد ترجمه بکنید، استنباطی که میکنید کفایت میکند.» یعنی لازم نیست معادلهای انگلیسی را حفظ کنید؛ فهمِ مفهوم مهم است.
۵. شواهد (Evidence): علمی در برابر تجربی
استاد میگوید ما آدمها یاد میگیریم که مثلاً:
- چرا از آسانسور استفاده نکنم و از پله بروم بالا؟
- چرا سیگاری که ۲۰، ۳۰، ۴۰ سال میکشم را قطع کنم؟
- چرا تحرک بدنی روزی ۲۰ دقیقه، هفتهای سه روز، به حدی که ضربان قلب بالا برود، میتواند از بیماریهای قلبی جلوگیری کند؟
اینها یکسری شواهد (Evidence) هستند. استاد معنی میکند: «اویدنس یعنی شواهد» — شواهدی که نوع انسان تجربی به آن دست پیدا میکند و از طریق انتقال مفاهیم بین انسانها شکل میگیرد؛ مثلاً «فلانی سیگار میکشید، سرطان ریه گرفت و مرد» یا «فلانی سیگار میکشید، دچار سرطان مثانه شد، حالا شیمیدرمانی و رادیوتراپی میشود». فرد اینها را یاد میگیرد و بعد برای خودش تصمیم میگیرد.
| مبنا | توضیح استاد | مثال |
|---|---|---|
| مبنای علمی | شواهدی که از راه علم به دست میآید — «میشود اپیدمیولوژی» | تحرک بدنی و پیشگیری از بیماری قلبی |
| مبنای امپریک (تجربی/عامیانه) | همینطوری آدم از مردم میشنود | «فلان رستوران غذایش خوبه» → میروم تست میکنم میبینم خوب نیست؛ «این تجربهی منه» |
۶. تفکر اپیدمیولوژیک در برابر علم اپیدمیولوژی
استاد میگوید عدهای معتقدند تفکر اپیدمیولوژیک در ذات بشر هست؛ آدم اینها را میفهمد و بر اساس فهمش تصمیم میگیرد.
«ولی علم اپیدمیولوژی با تفکر اپیدمیولوژیک متفاوت است.»
برای نشان دادن این تفاوت، استاد یک مطالعهٔ واقعی و کلاسیک را مطرح میکند.
۷. یک مطالعهٔ کلاسیک: خودکشی در زندانیان ایران
عنوان مطالعه: «افکار خودکشی و اقدام به خودکشی بین افراد زندانی در ایران» — یک مطالعهٔ کشوری.
روش مطالعه
- ۵۷۸۵ زندانی از ۳۳ زندان منتخب انتخاب شدند.
- شرط ورود: بالای ۱۸ سال و حضور حداقل یک هفته در زندان در زمان اجرای مطالعه.
- ابزار: پرسشنامه.
استاد تأکید میکند که این کار روش دارد: نمیشود ۵۷۸۵ را بر ۳۳ تقسیم کرد و از هر زندان ۱۰۰ نفر اول را انتخاب کرد. باید انتخاب رندوم باشد، از تمام بندها باشد، از جرائم مختلف باشد؛ «ویژگیهایی دارد». و نتیجهٔ این کار بسیار مهم است.
یافتهها
- افکار خودکشی در طول عمر: ۳۸ درصد — یعنی ۳۸٪ زندانیها فکر کرده بودند خودکشی کنند.
- اقدام به خودکشی در طول عمر: ۲۰.۵ درصد — یعنی حدود ۲۰٪ سابقهٔ اقدام داشتند.
ریسکفاکتورهای اقدام به خودکشی که مطالعه ردیف میکند:
- سن کمتر
- زن بودن
- بیوه یا مطلقه بودن
- مدت طولانیتر حبس
- محکومیت به دلیل جرائم خشونتآمیز
- مثبت بودن از نظر ابتلا به HIV
- عدم تزریق در طول عمر و مصرف مواد مخدر تزریقی *
* این مورد در متن بهصورت «عدم تزریق در طول عمر و مصرف مواد مخدر تزریقی مرتبط بود» آمده است؛ عبارت مبهم است و احتمال خطای شنیداری در آن هست. با استاد یا جزوهٔ خودتان تأیید کنید. متن، خط ۴۷۵
دلیل اصلی گزارششده برای اقدام به خودکشی: احساس پوچی، ناامیدی، و زندگی با اختلالات مصرف مواد.
کاربرد: از یافته به مداخله
استاد میگوید محقق میتواند به مدیریت زندانها بگوید «این افراد در معرض خطر اقدام به خودکشی هستند» — یعنی در معرض خطر (At risk). و توصیه میکند:
خدمات بهداشتی زندان باید یک برنامهٔ جامع و یکپارچهٔ منتال هلث (Mental Health) یا سلامت روان ارائه بدهد؛ از جمله غربالگری سلامت روان در بدو ورود و مراقبت مداوم در طول حبس.
استاد میگوید این یک مطالعهٔ کلاسیک اپیدمیولوژیک است: یک فرضیه در ذهن محقق (روانپزشک، پزشک زندان یا مدیر اجتماعی) شکل میگیرد؛ تیم مینشیند و پروپوزال و طرح پیشنهادی آماده میکند؛ در جاهای قانونی مصوب میشود؛ اجرا میشود؛ و بعد نتیجه «خیلی جامع و خوب» ارائه میشود.
استاد در این بخش ادعا میکند جامعهٔ زندانی با محقق، روانپزشک و نظام سلامت «دارد صحبت میکند» — یعنی مسئله از سطح فرد به سطح نظام سلامت میرسد. متن، خط ۴۵۵–۴۶۱
۸. کاربردهای دیگر اپیدمیولوژی
۸.۱. عوامل خطر در گروههای سنی مختلف
استاد میگوید اپیدمیولوژی میتواند بگوید در هر گروه سنی، چه عواملی بیشترین بار (Burden) بیماری را ایجاد میکند. استاد توضیح میدهد: «بردن یعنی بار».
| گروه سنی | عوامل خطر بهترتیب |
|---|---|
| کودکان زیر ۵ سال |
۱) وزن کم هنگام تولد (Low birth weight) — بچههایی که هنگام تولد وزنشان کمتر است * ۲) طول دورهٔ بارداری کوتاه (Short gestation) ۳) کموزنی کودک بعد از تولد (Child underweight) ۴) آلودگی هوا در خانهای که بچه زندگی میکند ۵) کاهش وزن کودک به دلیل سوءتغذیه |
| افراد بالای سنین میانیسالی و سالمند |
۱) فشار خون بالا (High blood pressure) — «۲۶ تا ۲۸ درصد، تا شما برسید میشود ۳۰ درصد جامعه دچار هایپرتانسیون هستند» ۲) قند خون بالا ۳) سیگار کشیدن و موارد دیگر |
* استاد میگوید «کمتر از مثلاً ۱۸۰۰ گرم». عدد در متن مورد تردید است (احتمال خطا در متن). ضمناً در متن، یکجا «افراد بالای ۷۰ سال» و کمی بعد «افراد بالای ۶۰ سال ۷۰ ساله» آمده که خودش ناهماهنگ است. هر دو را با استاد تأیید کنید. متن، خط ۵۱۰
۸.۲. تأثیر همهگیری کووید-۱۹ بر امید به زندگی
اپیدمیولوژی میگوید در طول کووید-۱۹ (۲۰۱۹ تا ۲۰۲۱) چقدر بر میانگین/متوسط عمر افراد در جامعه تأثیر گذاشته است. استاد تأکید میکند که این تأثیر در بعضی جاها بیشتر و در بعضی جاها کمتر بوده، و این نتیجهگیری بر اساس مطالعات اپیدمیولوژیک است.
۸.۳. رتبهبندی سرطانها: بروز در برابر مرگ
استاد دو فهرست متفاوت را مقایسه میکند. بروز (Incidence) یعنی موارد جدید سالانه؛ استاد آن را با «New cases» معنی میکند.
| رتبه | بروز (Incidence / موارد جدید) | مرگ (Mortality) |
|---|---|---|
| ۱ | ریه | ریه |
| ۲ | برست (پستان) خانمها | کولورکتوم (کولون و رکتوم) |
| ۳ | کولون و رکتوم | — |
| ۴ | پروستات | برست |
| ۵ | معده | — |
تحلیل استاد:
- ریه هم رتبهٔ اول ابتلا و هم رتبهٔ اول مرگ است؛ «تقریباً برابر میآید» — چیزی که مبتلا میشود و چیزی که فوت میکند برابر درمیآید (فوتیها مربوط به سالهای گذشته است).
- برست در بروز رتبهٔ دوم است و موارد بیشتری را مبتلا میکند، ولی در مرگ رتبهٔ چهارم را میگیرد.
- جای برست در مرگ را کولورکتوم میگیرد: رتبهٔ سوم بروز است ولی رتبهٔ دوم مرگ — یعنی کشندگی بیشتری دارد.
پیام استاد: اپیدمیولوژی به وزیر بهداشت و نظام سلامت میگوید «بیا یه کاریش بکن! کولورکتال را یه کاریش بکن، ریه را یه کاریش بکن!» — یعنی از داده به اولویتگذاری مداخله میرسد.
۸.۴. مقررات دخانیات (FCTC)
استاد مثال سازمان جهانی بهداشت (WHO) را میآورد: مقرراتی به نام FCTC در مجمع عمومی سازمان ملل تصویب و به کشورها ابلاغ میشود تا دربارهٔ دسترسی به سیگار قانون بگذارند و مالیات بگیرند. او چند نمونهٔ مشخص میآورد:
- فروش سیگار به افراد زیر ۱۸ سال باید غیرقانونی باشد.
- مالیات باید حداقل ۵۰ درصد نرخ سیگار باشد؛ بعضی کشورها تا ۷۰ درصد مالیات میگیرند.
- این درآمد صرف درمان بیمارانی میشود که به دلیل کشیدن سیگار دچار بیماری شدهاند (سرطان ریه، پروستات و دیگر بیماریها).
استاد میگوید کشورهای توسعهیافته از این مقررات اقتباس میکنند و سپس با هیجان میپرسد: «ببینید چقدر کاربرد داره!»
۸.۵. سرویلانس بیماریهای واگیر
از دنیا که بیاییم، در کشور خودمان وزارت بهداشت، مرکز مدیریت بیماریهای واگیر وضعیت این بیماریها را گزارش میدهد:
- تب دانگ
- وبا
- کووید-۱۹
- آنفولانزا
- سرخک
- CCHF یا بیماریهای تبهای خونریزیدهنده
گزارش میدهد که چه استانهایی در چه وضعیتی هستند، سرخک چطور است، و آنفولانزا به چه حدی رسیده که اقدام اجرایی لازم شود: «مردم باید ماسک بزنند»، «تجمعات نشود»، «مدارس تعطیل شود یا نه» — همهٔ اینها آنجا مدیریت میشود. استاد همچنین به هشدار اتحادیهٔ اروپا برای ابولا (مثلاً در اوگاندا) اشاره میکند.
این بخش را استاد بهعنوان «یکم استراحت» مطرح میکند و از دانشجوها میخواهد برداشت خودشان را بگویند. متن، خط ۵۲۰
۹. تمرین کلاسی: هدف اپیدمیولوژی
استاد دو تصویر را نشان میدهد و از دانشجوها میپرسد چه میبینند و چه باید کرد. از آنجا که متن کلاس تصویرها را کامل توصیف نکرده، توصیفهای زیر بر اساس گفتهٔ دانشجوها و استاد در متن بازسازی شدهاند.
تصویر ۱: سیگار
دانشجوها میگویند: «کشیدن یا نکشیدن؟»، پدر و مادر نگراناند، و پشت دیگری قایم شده. استاد تصویر را «یک لحظه، یک اسنپشات» مینامد و اینطور نتیجه میگیرد:
«چطور میگه سرطان ریه اولین علته، مهمترین علت سرطان ریه هست تو دنیا سیگار کشیدن، بعد میاد مرگشو پیدا میکنه… بعد بر اساس اون مداخله طراحی میکنه برای کشورها، میگه باید این رو اجرا بکنید؟» متن، خط ۵۳۲ (نقل کوتاه)
تصویر ۲: نردهٔ شکستهٔ پارک
صحنهٔ یک حادثه است: کسی افتاده و با برانکارد میبرند، اطرافیان نگراناند و «یه جایی از این نرده شکسته» است. سؤال استاد: «چیکار بکنیم؟» دانشجوها پیشنهاد میدهند «حصارکشی بکنیم» و «صندلیهایی که والدین روی آن مینشینند آنطرفتر بگذاریم تا بتوانند کنترل کنند».
استاد از اینجا ویژگیهای یک مداخلهٔ اپیدمیولوژیک خوب را بیرون میکشد:
| ویژگی | توضیح |
|---|---|
| هزینهٔ کمتر | «مداخلات یه طوری باید باشه که هزینه کمتری داشته باشه» — مثلاً برای یک نردهٔ شکسته، کل پارک را عوض نمیکنیم. |
| مقبولیت عامه | «مورد قبول عامه مردم باشه». |
| کاهندهٔ مخاطره | «واقعیتش بتونه از اون مخاطره، مخاطره رو کم بکنه». |
- شناسایی تهدیدکنندههای سلامتی
- ارائهٔ علمی آنها (present)
- جستوجوی راهکار
استاد میپرسد: «تقریباً اون فضای ذهنی که الان شکل گرفت، خوبه به نظرتون برای اپیدمیولوژی؟ کاربردهایش؟»
۱۰. جمعبندی این بخش
- اپیدمیولوژی درسی متدولوژیک و چندرشتهای است که از سطح فرد تا جامعه و دنیا اثر میگذارد.
- شواهد یا مبنای علمی دارند (اپیدمیولوژی) یا مبنای تجربی/عامیانه؛ و علم اپیدمیولوژی از تفکر اپیدمیولوژیک جداست.
- مثال کلاسیک خودکشی زندانیان نشان میدهد چگونه فرضیه → پروپوزال → مطالعهٔ رندوم → یافته → توصیهٔ مداخله میرسیم.
- کاربردها: بار بیماری در گروههای سنی، تأثیر کووید بر امید به زندگی، رتبهبندی بروز/مرگ سرطانها، مقررات FCTC و سرویلانس بیماریهای واگیر.
- هدف اپیدمیولوژی: شناسایی تهدید سلامت، ارائهٔ علمی، و جستوجوی راهکارِ کمهزینه، مقبول و کاهندهٔ مخاطره.
در بخش ۲ استاد از همینجا وارد تعریف کلاسیک اپیدمیولوژی و شکافتن اجزای آن (Study، Distribution، Determinant، Population، Application) میشود و بعد سیر تاریخی را مرور میکند.
۱۱. تمرین و مرور
اول از خودت بپرس، بعد گزینه را انتخاب کن. پاسخ درست و توضیح بلافاصله نمایش داده میشود. برای انتخاب گزینه میتوانی کلیدهای ۱ تا ۴ را هم بزنی.
سؤال ۱ (چندگزینهای)
در مطالعهٔ خودکشی زندانیان، استاد کدام شیوهٔ انتخاب نمونه را رد میکند؟
سؤال ۲ (چندگزینهای)
به گفتهٔ استاد، کدام سرطان در مرگومیر رتبهٔ دوم را دارد؟
سؤال ۳ (چندگزینهای)
استاد دربارهٔ رابطهٔ تفکر و علم اپیدمیولوژیک چه گفت؟
سؤال ۴ (جای خالی)
شواهدی که «همینطوری آدم از مردم میشنود» مبنای دارد.
سؤال ۵ (جای خالی)
توصیهٔ مطالعه: خدمات بهداشتی زندان باید غربالگری سلامت روان را در انجام دهد.
«با زبان خودت» — سه مفهوم را در چند جمله توضیح بده، بعد پاسخ پیشنهادی را باز کن.
۱) چرا استاد میگوید مطالعهٔ زندانیان «کلاسیک» است؟ چون چرخهٔ کامل یک مطالعهٔ اپیدمیولوژیک را نشان میدهد: فرضیه در ذهن محقق → پروپوزال و تصویب → نمونهگیری رندوم → یافتههای عددی (۳۸٪ و ۲۰.۵٪) → استخراج ریسکفاکتورها → توصیهٔ مداخله به نظام سلامت (منتال هلث و غربالگری).
۲) فرق «بروز» و «مرگ» در مقایسهٔ سرطانها چیست؟ بروز یعنی موارد جدید سالانه (New cases)؛ مرگ یعنی فوتیها. یک سرطان میتواند بروز بالا اما مرگ پایینتر (برست) یا بروز پایینتر اما مرگ بالاتر (کولورکتوم) داشته باشد؛ استاد این تفاوت را «کشندگی بیشتر» مینامد.
۳) سه ویژگی مداخلهٔ خوب اپیدمیولوژیک کداماند؟ کمهزینه بودن، مقبول بودن برای عامهٔ مردم، و کاستن واقعی از مخاطره.
اگر این بخش را خوب یاد گرفتی، برو به بخش ۲: تعریف کلاسیک، اجزای آن و سیر تاریخی. میتوانی برای مرور سریع به برگهٔ مرور کلاس و واژهنامه سر بزنی.